ויתור על סודיות I רווחה

אני הח"מ מאשר/ת בזאת, כי מחלקת הרווחה – מועצה אזורית "מטה אשר", רשאית למסור פרטים שונים ו/או תוצאות מבדקים וממצאים רפואיים / פסיכולוגיים לגופ/ים המפורטים להלן: *

אודות: *

אישור ויתור סודיות * שדה חובה
חתימה על טופס זה נכונה לתקופת הטיפול הרלוונטי בלבד.
אני הח"מ מוותר/ת בזה על הסודיות למפורט לעיל

שם פרטי *

שם משפחה *

חתימה *

סמן ליצירת חתימה נגישה

חתימה *

סמן ליצירת חתימה נגישה

ויתור על סודיות I רווחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שתף את העמוד